אינסומניה (Insomnia) – נדודי שינה

המושג אינסומניה (נדודי שינה) לא מתייחס ללילה או שניים עם שינה לא “רעה”, כמו שרובנו חווים מדי פעם שבדרך כלל קשורה למצבים מלחיצים בחיים. אינסומניה מתייחסת לקושי שנמשך לפחות חודש שכולל קשיים להרדם, קשיים בשמירה על שינה רציפה, או התעוררות בבוקר עם הרגשה לא רעננה (השינה לא “עשתה” את תפקידה). קשיים אלו צריכים להיות ברמה כזו שהם מובילים למצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד (תפקוד בעבודה, תפקוד רגשי, תפקוד חברתי). בנוסף קשיים אלו אינם יכולים להיות מוסברים על ידי הפרעת שינה אחרת (למשל הפרעת דום נשימה בשינה) או הפרעה נפשית אחרית (למשל דיכאון), או מחלה (למשל אסתמה).אינסומניה היא בין הבעיות הפסיכולוגיות השכיחות ביותר, כשנדודי שינה כרוניים משפיעים על כ 9% מהאוכלוסיה. חשוב לציין כי ההגדרה של אינסומניה היא סובייקטיבית. אנשים עם אינסומניה מדווחים כי במהלך הלילה הם אינם ישנים מספיק, מבחינת הכמות או האיכות של השינה (יתכן כי דיווח זה קשור לחוסר אובייקטיבי של שינה). אולם דיווחים אלו על שינה פגומה לא בהכרח משקפים פגיעה אובייקטיבית בשינה. אנשים אלו גם חוששים מהמשמעות של שינה “גרועה” בגלל המחשבה על התוצאות הקטסטרופאליות שעלולות להיות לכך. אנשים עם נדודי שינה נמשכים מדווחים במהלך היום על יכולת מופחתת של ביצוע פעולות יום יומיות, ישנוניות, עייפות, קושי בתפקוד חברתי, קושי להתרכז וקשיי זיכרון. בנוסף, העדרות מהעבודה, שימוש תדיר בשירותים רפואיים (תרופות, רופא משפחה), טיפול תרופתי עצמי ושתיית אלכוהול הינם נפוצים מאוד בקרב אנשים הסובלים מאינסומניה. יש קומורבידיות גבוהה (הפרעות רפואיות שקיימות במקביל) בין אינסומניה והפרעות נוספות כגון דיכאון, חרדה ושימוש בחומרים ממכרים. לעיתים רבות “מפחיתים” מהבעיה עצמה ומשייכים אותם לסימפטום של בעיה אחרת (חרדה, דיכאון וכו’). זאת על אף כי הבעיה הינה קשה בפני עצמה ועלולה להוביל להשלכות שליליות משמעותיות. בנוסף, ישנן עדויות רבות המראות כי אינסומניה היא גורם סיכון ואף יכולה להוביל להתפתחות של הפרעות פסיכולוגיות אחרות.

מודלים קוגניטביים של אינסומניה

בעקבות עבודותיו החלוציות של מורין פותחו מספר מודלים תאורטיים קוגניטיביים של אינסומניה הכוללים אמונות מוטעות לגבי שינה. ישנם מודלים שהוסיפו את האמונות שקיימות לגבי שינה במהלך היום ולא רק בלילה. התהליכים הקוגניטביים המשמרים את נדודי השינה הן דאגה, ניטור, אמונת ומחשבות המובילות להתנהגויות בטחון והתפישה/אמונה לגבי שינה.

תהליכים קוגניטיביים במהלך הלילה

אנשים הסובלים מנדודי שינה “מבלים” זמן רב בשכיבה במיטה ודואגים על כך שאינם נרדמים. רמה גבוהה זו של דאגה מובילה למצוקה משמעותית ולעוררות פיזיולוגית גבוהה. השילוב של דאגה, עוררות ומצוקה יוצרת לקושי נוסף להרדם ולהשאר ישנים (לאחר ההרדמות). בנוסף לכך כשאנשים עם נדודי שינה נמצאים במצב חרדתי זה הם מנטרים או עוקבים בצורה סלקטיבית על התחושות הגופניות הפנימיות שלהם (דפיקות לב, חום, לחץ) וכן לסביבתם החיצונית (שעון בחדר השינה) ל”איומים” הקשורים לשינה. ניטור ומעקב זה אחרי “איומים” מגבירים את הסיכוי ל”זיהוי” של רמזים אקראיים וחסרי משמעות שמפורשים בצורה מוטעית כ”מאיימים”. כך שהסריקה והניטור הם עוד גורמים המובילים להגברה של הדאגה וכך לקושי מוגבר להרדם. בניסיון להתמודד עם חרדה גוברת זו בלילה, אנשים עושים שימוש ב”חפצי בטחון” או “התנהגויות בטחון” כגון ניסיון להמנע ממחשבות מדאיגות. דבר זה מוביל בצורה פרדוקסלית לכך שמחשבות אלו רק גוברות והיכולת “לשלוט” בהן יורד. אנשים מנסים גם למשל לצאת מהמיטה ולשתות משקה אלכוהולי כדי להרגע. דבר זה יכול להוביל להרדמות מהירה יותר לטווח הקצר אך לטווח הארוך פוגע באיכות השינה וכן ל “האנג אובר” בבוקר, מה שמחזק את האמונה כי “לא ישנתי טוב”. כך שבעצם, אנשים מסגלים לעצמם אסטרטגיות הגנה להורדת ה”איומים” אך בפועל התנהגויות אלו משמרות ואף מגבירות את הקושי להרדם ולשמור על שינה רציפה. דוגמה נוספת בהקשר זה היא בדיקה חוזרת ונשנית של השעון, דבר שגם מוביל להגברה של הלחץ ולקושי להרדם מכוון שהאדם רואה איך הזמן הולך ומתקדם והוא לא נרדם. למרות הדיווחים הישרים והעקביים של אנשים הסובלים מנדודי שינה על שינה לא מספקת, במספר מחקרים בהם השתמשו במדידה אובייקטיבית של שינה, נמצא כי ההבדל בשינה בין אנשים הסובלים מאינסומניה לכאלו ש”ישנים טוב” הוא נמוך ממה שהיינו מצפים למצוא. למעשה הרבה אנשים הסובלים מנדודי שינה נותנים הערכת יתר של הזמן בו הם חושבים שלוקח להם להרדם ונותנים הערכת חסר לגבי סך הזמן בו הם ישנו. מחקרים אלו מראים כי אנשים הסובלים מאינסומניה מאמינים כי הם ישנו הרבה פחות ממה שהם ישנו בפועל. אולי באופן דומה אנשים הסובלים מאנורקסיה מאמינים כי הם סובלים מעודף משקל כשלמעשה הם נמצאים בתת משקל ואנשים הסובלים מהפרעת פאניקה מאמינים כי הם עומדים לקבל התקף לב כשלמעשה הם סובלים מסימפטומים של חרדה.
הנקודה החשובה פה היא כי אם אדם מאמין  שהוא לא ישן מספיק, ישנה סיבה נוספת לדאגה, גם אם באופן אובייקטיבי הוא ישן יותר או ישן בצורה מספקת. באופן דומה, אם אדם מתעורר בבוקר ומאמין כי השינה לא היתה מספקת, דבר זה תורם משמעותית להפעלתם של מנגנוני דאגה במהלך היום הקשורים ל”מחסור” בשינה.

תהליכים קוגניטיביים במהלך היום

נראה כי תהליכים מקבילים לאלו שתוארו במהלך הלילה מתקיימים במהלך היום. פעמים רבות אנשים הסובלים מנדודי שינה מתעוררים ודואגים כי הם לא ישנו מספיק. דאגה זו בתורה מפעילה עוררות ומצוקה, ניטור ל”רמזים מאיימים” הקשורים לשינה, וכן שימוש בהתנהגויות בטחון. כל אחד מתהליכים אלו בעצם משמר את נדודי השינה: דאגה, עוררות ומצוקה מפריעים לתפקוד אפקטבי ומספק במהלך היום; ניטור כנראה מגביר את ה”זיהוי” של רמזים מעורפלים שאז מתפרשים בצורה לא נכונה וכזו ש”מספקת” הוכחות לכך שלא ישנתי מספיק ושאני ב”סכנה”; השימוש בהתנהגויות בטחון משמרות את האמונה ש”אם אני מרגיש נורא כשאני מתעורר זה סימן שלא ישנתי מספיק ואני צריך לקחת יום חופש מהעבודה כדי להשלים את השינה”. חשוב להדגיש  כי למרות שגישה זו מדגישה את התפיסה המוטעית של השינה כמרכיב משמר מרכזי של ההפרעה, כשאדם הסובל מנדודי שינה “לכוד” במעגל אכזר זה מספיק זמן, בהחלט נוצר חסך שינה אמיתי. תהליכים קוגניטיביים אלו מובילים לשיבוש בשינה בלילה וכך גם לפגיעה בתפקוד היומי.

מבנים קוגניטיביים מרכזיים

תהליכים קוגניטיביים שמשמרים את קשיי השינה פועלים הן ביום והן בלילה. תהליכים אלו כוללים:
1.מחשבות/אמונות מוטעות לגבי שינה ועייפות – אמונות אלו קשורות לכמות השינה הנדרשת (“אני חייב לישון 8 שעות שינה ברוב הלילות”, “אם אני חייב לקום בלילה לשירותים השינה שלי בלילה הרוסה”); פחד מההשלכות קצרות וארוכות הטווח של אינסומניה (“אחרי לילה של שינה גרועה, אני בטוח שלא אוכל לתפקד בעבודה למחרת”, “לחוסר שינה יש השלכות חמורות על הבריאות שלי”); איבוד שליטה על היכולת לישון (“כשיש יש לי קושי ללכת לישון, אני חייב להישאר במיטה ולנסות להירדם יותר חזק”,”אני אלך למיטה מוקדם כדי שאוודא שאני ישן מספיק”, “אני חייב לשלוט על השינה באופן אקטיבי).
2.דאגה – דאגה הקשורה למגוון רחב של נושאים, במיוחד דאגה להשלכות הבריאותיות והתפקודיות של חוסר שינה, דאגה לגבי האפשרות שהשינה לא תהיה טובה ודאגה לגבי איבוד השליטה על היכולת לישון.
3.ניטור/מעקב ל”איומים” על השינה – כשאנשים הסובלים מאינסומניה מנסים להירדם הם בוחנים את תחושותיהם הגופניות ומחפשים סימנים המתאימים להרדמות, הם בוחנים את  תחושותיהם הגופניות  ואת פעילותם המנטאלית לגבי סימנים שלא תואמים הרדמות, הם מנטרים את הסביבה ומחפשים סימנים המצביעים על ערנות, מסתכלים על השעון כדי לראות כמה זמן לוקח להם להירדם וכדי לחשב כמה זמן עוד נשאר להם לישון. כשהם מתעוררים הם בודקים את גופם ומחפשים סימנים המעידים כי השינה לא הייתה טובה ואת השעון כדי לחשב כמה זמן הם ישנו. במהלך היום אנשים עם נדודי שינה בוחנים את תפקודם, את מצב הרוח ואת תחושותיהם הגופניות כדי לחפש סימנים של עייפות.
4.תפיסה מוטעית של השינה ותפקוד יומי – כמו שנכתב, אנשים רבים הסובלים מנדודי שינה מאמינים כי הם ישנו פחות מאשר מה שהם ישנו בפועל. בנוסף, אנשי אלו חושבים כי הם יכולים להסיק על איכות השינה על סמך תחושותיהם כשהם התעוררו. השימוש בתחושות כדי לשפוט את איכות השינה מוביל למסקנות מוטעות מכוון שתחושות אלו יכולות להיות מושפעות מגורמים רבים. למשל, מטופלים רבים שמים לב כי אם היום שעומד לפניהם כולל עבודה קשה במשרד או פעילויות לא רצויות, הם ירגישו רע יותר כשהם מתעוררים לעומת יום עם פעילויות מהנות ומתגמלות כמו בילוי עם חברים. בנוסף, במשך כ 5-20 דקות לאחר שמתעוררים יש זמן שנקרא sleep inertia, שהינו מצב מעברי בין שינה לערות. במהלך זמן זה, אנשים מרגישים עייפות רבה וחווים תחושות גופניות כמו כאבים, כבדות, “עיניים עייפות”. ניטור ובחינה מדוקדקת של תחושות אלו עלול להוביל לפרוש מוטעה של תחושות נורמאליות (” היה לי לילה נורא”). דבר נפוץ נוסף הוא שאנשים הסובלים מנדודי שינה להעריך בצורה מוגזמת את ההשפעה של לילה עם שינה לא טובה על התפקוד היומי. הם לעיתים רבות מעריכים את תפקודם כגרוע הרבה יותר מאשר התפקוד בפועל.
5.התנהגויות בטחון – התנהגויות בטחון כוללות ניסיונות להתמודד עם שינה “לא מספקת” ולהגביר את השליטה על השינה. נקודה עיקרית היא שהתנהגויות אלו נובעות מאמונות וחששות לגבי השינה, כגון “אני לא יכול להתמודד ללא שינה של 8 שעות, או, “אם לא ישנתי מספיק אני חייב להשלים זאת על ידי תנומה ביום או על ידי הפחתת הפעילות היומית (חסכון באנרגיה)”. לרוע המזל, התנהגויות אלו דווקא מובילות לשימור האמונות המוטעות ולא להפרכתן. כך למשך, אם “אשלים” שינה בצהריים אז יהיה לי קשה יותר להירדם בערב. דבר זה יוביל לחיזוק האמונה שקשה לי להירדם ואני לא מסוגל להירדם וכן הלאה. להתנהגויות בטחון יכולה להיות השפעה על א) ויסות ותזמון מעגל השינה (שינה יותר מאוחר בבוקר, שינה בצהריים, הליכה לישון מוקדם);ב) הליכה לשינה – דאגה לגבי תוכניות ליום שלמחרת, להגיד לעצמי להפסיק לדאוג – דבר שמוביל להגברה של הדאגות, שתיית קפה, ביצוע פעילות מאומצת לפני השינה; ג) פעילות במהלך היום – לקחת את היום בקלות, ביטול פגישות); ד) יום משמעם או לא נעים – המנעות מאנשים שלא יראו שאני עייף, הורדת הקצב היומי, הורדת הציפיות); ה) עיסוק יתר בשינה – תכנון תוכניות המבוססות על כמה זמן ישנתי, חישוב יומי של זמן השינה, תכנון איך אשלים את שעות השינה החסרות).

טיפול בנדודי שינה

בדומה לטיפול בהפרעות חרדה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי באינסומניה נמצא יעיל ביותר ומתמקד בהתנהגויות, הרגלים, דרכי התמודדות ובדפוסי החשיבה המוטעים אשר מנציחים ומשמרים את הבעיה. הטיפול מלווה במעקב רציף אחר דפוסי השינה של המטופל ונערכים שינויים באופן הדרגתי בהתאם להתקדמות הטיפול. לעיתים רבות הפרעות שינה קשורות להפרעות חרדה אחרות וישנן עדויות כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי לבעיות שינה הינו יעיל גם במקרים אלו.