פחדים וחרדות של ילדים, תפקיד ההורים

כמה מכם ההורים מכירים את אחד או יותר מהמשפטים הבאים:
“הוא לא נותן לי לישון בלילה”, “אני חייב לשים מזרון בחדר שלה כדי שתישן”, “אני חייב לענות לו על שאלות כל היום אחרת הוא יפחד”, ” מאז שהיא נולדה אנחנו לא יוצאים, לא היינו בחופשה לבד – מרוב חשש היא לא נותנת לנו לצאת”, “היא מחייבת אותי לרחוץ ידיים לפני שאני משחק איתה אחרת היא דואגת שתהיה חולה”, “אנחנו כבר לא בקשר עם יוסי וזהר כי יעל מפחדת ולא מוכנה ללכת לבית שיש בו כלב”, “היא לא נותנת לנו אף זמן פרטי בלילה”, “אנחנו חייבים לענות בשבילו כששואלים אותו שאלה ואם לא יענה הוא ידאג ולא יפסיק לשאול”, ” הילדה שלנו לא מצביעה בכיתה אבל היא כל כך חכמה, היא בטח חושבת שתגיד שטות”, “במסעדה הוא מאוד מתבייש ולא מסוגל לדבר עם המלצר אני חייב להזמין בשבילו ואם הוא מזמין אז זה בקול מאוד חלש, “הילד לא מוכן ללכת לאף הצגה, הוא מפחד מהשחקנים, לכן אף ילד שלנו לא הולך להצגה”.

בנקודה זו עולות כל מיני שאלות לגבי מצבים אלה, למשל:
א.      מה הבעיה/בעיות במצבים אלו?
ב.      האם יש משהו לעשות?
ג.       מי נפגע מזה?
ד.      האם זה לא יעבור מעצמו?
ה.      למה זה ממשיך?
ו.        איפה הבעיה? הבעיה היא בילד? בנו ההורים? 
בהמשך המאמר אנסה לענות על שאלות אלו.

השכיחות של פחדים משמעותיים והפרעות חרדה בילדים (וגם במבוגרים) היא גבוהה מאוד אך לרוב אינה מאובחנת ואינה מטופלת. הנקודה החשובה היא כי בעיות אלו מובילות לפגיעה משמעותית במגוון תחומי חיים ובאיכות החיים הן של הילד והן של משפחתו. לכן אבחון מוקדם (ונכון) וטיפול מתאים לפחדים של ילדים ולהפרעות חרדה הינו חשוב ביותר. מתוך הידע שנאסף עד כה אנו יודעים ש:
הפרעות חרדה הן בין ההפרעות הנפוצות ביותר בילדים ומתבגרים והן משפיעות בצורה שלילית על מגוון תחומים בחיי הילד והמשפחה.
ללא טיפול בהפרעות חרדה בילדות, הן נוטות להמשך ולהכנס למסלול כרוני.
ברוב המקרים ילדים לא יאובחנו עם הפרעת חרדה אחת אלא יסבלו ממספר הפרעות חרדה או מהפרעה פסיכיאטרית נוספת.
למרות השכיחות הגבוהה וההשלכות השליליות המשמעותיות, הפרעות חרדה בילדים ובמתבגרים לרוב אינן מאובחנות ואינן מטופלות.
זיהוי מוקדם ונגישות רבה יותר של משפחות לקבלת טיפולים יעילים יכולים להפחית באופן משמעותי את ההשפעה השלילית על התפקוד ואת ההשלכות העתידיות של הפרעות חרדה בילדים.
טיפול מוקדם בהפרעות חרדה בילדות יכול לשפר לאורך זמן את יכולות הילד וההורים להתמודד עם הקשיים ולהוביל לשיפור בדימוי העצמי של הילד .
ההשלכות המשמעותיות ביותר כשלא מטפלים בפחדים משמעותיים והפרעות חרדה הינן פגיעה בדימוי העצמי של הילד, אמונה שלא יכול להתמודד עם זה וגם אמונה שהולכת ומתחזקת שהפחדים והמחשבות המטרידות הינן אמיתיות ומשקפות את המציאות.

מהו פחד “סביר” ומה מוגזם? האם פחד הוא טוב או רע?
למעשה כ 80% מהילדים בגילאי 4-12 מדווחים על פחדים משמעותיים. אולם, אצל רוב הילדים פחדים אלו מהווים שלב התפתחותי נורמאלי שאינו מוביל למצוקה גדולה או לקשיים רבים ומסתיים לאחר תקופה קצרה ללר התערבות מיוחדת. אולם אצל חלק מהילדים פחדים אלו דווקא כן מובילים למצוקה, קושי, פגיעה תפקודית (למשל לימודית או חברתית), ישנה פגיעה במצב הרוח ואינם “חולפים מעצמם”. לכן, השאלות שהורים צריכים לשאול הינן: האם הילד נמנע מדברים בגלל פחדיו וחששותיו? האם ישנם דברים רבים שהיה רוצה לעשות ולא עושה בגלל פחדים אלו? האם חייו וחיי המשפחה נפגעים? האם ישנה מצוקה? האם ישנה פגיעה תפקודית? האם כרסום באיכות החיים? האם אנו ההורים פועלים רבות כדי להרגיעו?
מנגנון הפחד כמנגנון הינו מנגנון הישרדותי חשוב ביותר והוא בעתם עוזר לנו לשרוד ולחיות.האו עוזר לנו להסתכל ימינה ושמאלה לפני שאנו חוצים כביש (בגלל הפחד מלהידרס..) הוא גורם לנו להתחסן (כדי לא לחלות…) וגורם לבמבי לברוח כשהיא רואה נמר (אחרת הייתה נטרפת…).
אולם לעיתים מנגנון הפחד פועל גם במצב בו יש סכנה “מדומה”. במצב זה הילד יגיב בצורה זהה כאילו המצב באמת מסוכן, כלומר התגובה תהיה של אזעקת שווא. בדיוק כמו שמערכת כיפת ברזל תזהה ציפורים ותיירט אותם כאילו היו טילים. המערכת פועלת מעולה רק לא במצב הנכון!
אחת הפעולות הנפוצות גם במצב של פחד סביר ו”אמיתי” וגם במצב של סכנה “דמיונית” היא המנעות (למשל לא להצביע בכתה מחשש שיצחקו עליי).במצב “מפחיד” אנחנו חושבים כי ישנה סכנה ( מרכיב מחשבתי), הגוף מגיב ומתכונן לקראת הסכנה (לב פועם, נשימות מהירות, מזיעים) ומתנהגים כדי להלחם או להימנע מהמצב המסוכן (לרחוץ מיד ידיים אחרי שנגעתי בידית של דלת כי אחרת אהיה חולה או לעבור לצד השני של המדרכה כשאני רואה כלב). הבעיה היא שכשיש פחד “מוגזם” או לא סביר, על ידי זה שאני ממשיך להתנהג כאילו יש באמת סכנה אני מנציח את תגובת הפחד ואת התפיסה שלי של המצב כמסוכן. כך שילד שלא ידבר עם המלצר במסעדה כי מפחד שהוא יצחק עליו או שיגיד שטות אף פעם לא ילמד כי אם ינסה לדבר יראה שחששותיו לרוב אינם מתגשמים. אבל על ידי המנעות זו יתרום תרומה מכרעת לכך שהפחד ישאר. גם הילד שידרוש שהוריו יהיו עימו בזמן ההשכבה עד שנרדם לא ילמד שגם אם הוריו לא יהיו לידו, הסיכוי שגנבים יכנסו הביתה הינו נמוך ביותר. כך המתכון להשארות הפחדים הינו בטוח!
לטווח הקצר, כשאנו נמנעים ולא מתמודדים, הפחדים מעט ירדו, אך לטווח הארוך התנהלות זו היא תקיעת גול עצמי ומבטיחה כי הפחדים יישארו. ההורים בדוגמה האחרונה, הופכים לספקי הרגעה (כמו כדור הרגעה) אבל הילד אינו מתמודד בעצמו ואינו לומד שיכול! 
כשאמא או אב לילד בן 4 אינם מאפשרים לו לעלות על המגלשה הקטנה (שמותאמת לבני גילו) מחשש כי יפול ויפצע, הם תורמים תרומה מכרעת להתפתחות של פחד אצל ילד ולכך שיחשוש לעלות על מגלשה גם בגן כשכל שאר הילדים עושים זאת בהנאה (ולרוב אינם נפצעים אך מאוד נהנים). כאן, העניין הוא המחשבות והתפיסות של האם או האב לגבי הסכנה שבמצב ועל ידי כך “הדבקת הילד” בחשש זה.

מה ההבדל בין פחד וחרדה?

פחד וחרדה הינם מושגים שונים. פחד מתרחש כשהאיום הינו ודאי או גלוי, וקרוב מבחינת הזמן והמקום. הוא מאופיין בעוררות גופנית ובתגובה רגשית שלילית חסרת פרופורציה לגבי “האיום”. ברמה ההתנהגותית הוא מאופיין בתגובות הישרדותיות של בריחה.למשל, ילד המפחד מכלבים אשר יראה כלב ברחוב, יתרחק מהמקום בו נמצא הכלב או אף יחזור לביתו. 
חרדה, מתאפיינת במתח, חשש, דאגה ומצוקה כללית מפני אירוע שלילי שעשוי להתרחש בעתיד, גם ללא הנוכחות של סכנה מיידית. דאגה מוגזמת הינה הדוגמה הטיפוסית של חרדה. למשל, ילד הדואג תמידית כי אביו או אימו יחלו במחלה קשה.
נראה כי להורים קל יותר להבחין בסימפטומים של פחד מאשר בחרדה. כלומר, להורים קל יותר לראות כשילדיהם מפוחדים, אולם סימפטומים של חרדה, כגון דאגות ותחושות  גופניות יכולות להישאר חבויות, במיוחד אם הילד אינו מדווח עליהן.
את הפרעות החרדה ניתן לחלק למספר סוגים באופן כללי, למרות שפעמים רבות ילדים יסבלו ממספר הפרעות בו זמנית, כולל הפרעות שאינן מתחום החרדה (למשל הפרעת קשב וריכוז, דיכאון).

סוגי הפרעות חרדה

חרדת נטישה אצל ילדים (חרדת הפרדות)  - בהפרעת חרדה זו עיקר החרדות של הילד ופחדיו ממוקדים בפרידה צפויה או נוכחית מהוריו/מטפל עיקרי. ילדים עם חרדת נטישה הם פעמים רבות “דביקים” להוריהם, מתקשים מאוד לישון לבדם, לעיתים מתנגדים ללכת לבית ספר ויכולים גם להפגין תלונות גופניות בזמן או לפני פרידה מהוריהם.

הפרעת חרדה כללית/מוכללת אצל ילדים – לילדים אלו ישנן דאגות רבות ולא נשלטות בנושאים מגוונים, למשל חששות ודאגות הקשורות להשגים, ציונים, עמידה בזמנים, הופעה, רושם וחששות כי הם או בן משפחה יפגעו. ילדים אלו מתלוננים בין היתר על כאבי ראש, כאבי בטן, מתח, קושי בשינה וקושי בריכוז.

חרדה חברתית אצל ילדים (פוביה חברתית)- ילדים הסובלים מחרדה חברתית בדרך כלל מתוארים כביישנים ובחלק מהמקרים אף יסרבו לדבר עם אנשים שאינם מכירים, במיוחד מבוגרים. הם יפגינו חרדה במגוון רחב של מצבים חברתיים בהם הם יחושו בחוסר נוחות ויחשבו כי הם נמצאים תחת הערכה שלילית של אחרים. הרבה פעמים הם יחשבו כי הם עלולים לעשות משהו מביך או “מטופש” וכי יצחקו עליהם. ילדים אלו נמנעים מסיטואציות בהן פחדים אלו צצים (למשל בית ספר, פגישות קבוצתיות, לדבר מול הכתה וכו). ילדים אלו יכולים להתלונן על בעיות גופניות בזמן חשיפה בארוע חברתי או לפני כניסה לארוע חברתי (למשל ביום שבו צריכים להקריא משהו מול הכתה).

הפרעת פאניקה ואגורופוביה אצל ילדים – הפרעה זו מאופיינת בהתקפי חרדה/פאניקה לא צפויים. בדרך כלל הפרעה זו מתפתחת לאחר גיל ההתבגרות. התקפי פאניקה בדרך כלל מאופיינים בהתחלה פתאומית של תחושות גופניות כולל קצב לב מוגבר, הזעה, רעידות, קושי ונשימה מהירה וסימפטומים נוספים. במצב זה עולות מחשבות על מוות, עלפון ואיבוד שליטה.
התקפי פאניקה מלווים בביקורים תכופים לרופא הילדים, חדר מיון, ורופאים מומחים (קרדיולוגיים, נוריולוגים וכו). ילדים/נערים הסובלים מהפרעת פאניקה ימנעו או יהיו במצוקה גדולה במצבים בהם הם חוששים כי יופיעו סימפטומים אלו  (למשל, מקומות הומי אדם, נהיגה וכו)

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית OCD) ) אצל ילדים  –מאופיינת באובססיות (מחשבות/תמונות חוזרות ומטרידות המעוררות חרדה) ו/או קומפולסיות (התנהגויות חוזרות בניסיון להתמודד עם המחשבות המטרידות ומעוררות החרדה). אובססיות נפוצות כוללות מחשבות על זיהום, ספק, מחשבות הכוללות נושאים הקשורים למין או דת, סימטריה, סדר, ומחשבות אגרסיביות. כאמור, בניסיון להתמודד עם מחשבות אלה הילד יבצע קומפולסיות בניסיון להוריד את המתח והחרדה. קומפולסיות נפוצות כוללות שטיפה חוזרת של הידיים, בדיקה, סידור וספירה.

פוביה ספציפית – מתייחסת לגירוי/מצב/אובייקט מסויים היוצר או גורם לתגובת פחד חזקה. פוביות ספציפיות נפוצות בילדים קשורות לחיות, חושך, גובה, ברקים ורעמים.

למה זה קורה? למה זה לא עובר?

ישנן מספר סיבות להיווצרות של הפרעות חרדה ולכך שהן נשמרות ולא חולפות.
תורשה – הפרעות החרדה נוטות להיות תורשתיות כשהמרכיב התורשתי במרבית הפרעות החרדה הוא של כ-50% מעגל חרדה וגורם משמר.
ביולוגיה – חלק במוח הנקרא “אמיגדלה” ואשר מווסת את תגובותינו לגירויים מעוררי חרדה (למשל תגובה להבעות פנים מפחידות) נוטה להגיב ביתר לגירויים בילדים ומבוגרים עם הפרעות חרדה.
חוויות שליליות או טראומתיות של הילד - כגון הזנחה (גם של צרכים נפשיים), חויות טראומתיות, התעללות ואירועים של פרידה (כמו פרידה מהורה).
למידה, סביבה - ילד אשר גדל בבית עם אב או אם הסובלים מהפרעת חרדה, עשוי להיות חשוף לצורת ההתמודדות חרדתית  ויתכן כי אף הם יאמצו דרך זו. למשל, הורה שלא נוהג או נמנע מלעלות במעלית.
סגנון חשיבה – האם ישנה הערכת יתר של סכנה, דריכות, חשיבה קטסטרופלית?
התמודדות של הילד – האם מתמודד או שנמנע מהתמודדות?
התנהלות ההורים (מהו סגנון ההורות) – האם מגוננים? מתקיפים? מעודדים?

תפקיד ההורים בפחדים והפרעות חרדה של ילדים
להורים תפקיד קריטי ומשמעותי ביותר בעיצוב הסביבה של הילד. הם יכולים לעצב סביבה בה הקשיים של הילד יבואו לידי ביטוי או אף ל”יצור אותם” או להחמיר אותם. אבל הם גם יכולים לעצב את הסביבה כך שהילד “יאלץ” לתמודד עם פחדיו וקשייו.
ככל שהגיל של ילדנו עולה כך היכולת שלנו להשפיע הולכת ויורדת ומצד שני הדרישות של הסביבה הולכות וגדלות. אם נמשיך להתאים את הסביבה (כלומר אנו ההורים) לבעיותיו של הילד אנו תורמים להנצחת אי יכולתו להתמודד. אם נכוון את התנהלותנו בצורה אחרת לגמרי מול פחדיו אנו יכולים בעצם לכוון אותו לכיוון של צמיחה ופיתוח יכולות חשובות ביותר לחיים. סביבה כזו תקטין בצורה דרמטית את ביטוי הקושי! זה גם תפקידנו!
כלומר, בעצם להורים תפקיד חשוב ביותר בשימור או אף היווצרות הבעיה אך גם בתרומה מכרעת פוטנציאלית ביציאה מהבוץ.


תפקיד ההורים בפחדים וחרדות של ילדים ועבודה עמם בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ההורים

הורים רבים לילדים עם פחדים והפרעות חרדה מרגישים תסכול רב, כעס וייאוש בניסיונם להתמודד עם הקשיים של ילדיהם. פעמים רבות כל הורה נוקט בעמדה אחרת בניסיונות ההתמודדות, דבר שמוביל לחיכוכים רבים ומתחים בין ההורים. הנקודה העיקרית היא שפעמים רבות הורים ממשיכים במשך זמן רב להתנהל בדיוק אותה דרך בניסיון לעזור לילדיהם (ולעצמם) ולפתור את הבעיה. כלומר, הדרך היא העלאת המינון של דרך תגובה שלא עזרה עד כה. הדבר משול להתחפרות שלנו במכונית בחול ובלחיצה יותר ויותר חזקה על דוושת הגז. התוצאה היא שהילד סובל, ההורים סובלים והמצב אינו זז לכיוון של פתרון או שיפור.

סגנונות הורות

באופן כללי מדברים על שני סגנונות הורות כשמדברים על הורים של ילדים עם פחדים:

א)      ההורה המגונן – מונע על ידי המחשבה שהילד מאוד סובל וצריך לשמור עליו, לעטוף אותו כדי שיסבול כמה שפחות. הורים אלו “פותרים” בשביל הילדים את הקושי, מחזקים את ההמנעות מהמצבים המפחידים את הילד ולא מעודדים את הילד להתמודד עם הקושי. כלומר ההורים מעצבים את הסביבה של הילד בצורה כזו שתשרת את הפחד ולא תאפשר לילד להתמודד. הבעיה עם סגנון זה שהוא אינו מאפשר לילד לגדול, לצמוח, להתמודד עם הפחד, ללמוד שזו בכלל אופציה, ללמוד שיכול להתגבר עליו וכי ה”סכנה” אינה מתממשת ברוב המקרים. גם אם כן ישנה תוצאה לא נעימה, היא נשארת לא נעימה ואינה קטסטרופה שאין מה לעשות מולה.

ב)      ההורה הדורש, התוקף – הורה שמציב דרישות לא הגיוניות לילד בהתמודדות עם הפחדים, אינו רואה את הילד ואת מצוקתו, לא נותן לגיטימציה לקושי, לעיתים גם משפיל את הילד (“מה הבעיה שלך”, “זה בסך הכל…”, “מה אתה ילדה קטנה..”, “כל אחד יכול להתגבר על זה. סגנון זה מונע מכך שישנה אשליה כי הילד פשוט יכול “לצאת מזה” ובעצם זה שטויות או שבעצם מדובר פה על מניפולציה. הבעיה העיקרית עם סגנון זה היא שעכשיו הילד מתמודד עם שתי בעיות ולא רק אחת: הפחד עצמו וגם ההתמודדות מול ה”תקיפה” והאכזבה מההורה. דרך זו תורמת רבות לאי דחיפה של הילד להתמודד ולכניסה עמוקה יותר ל”מחילה” בה הוא יסתתר ולא יסכים לצאת ולהתמודד.

לעיתים רבות לכל הורה יש סגנון דומיננטי אך סגנונות ההורים ותגובותיהם יכולות להשתנות לפי המצב. למשל אמא שתנקוט בסגנון מגונן אך בלילה בגלל פגיעה בשינה שלה תנקוט בסגנון דורשני ותוקף מול פחדי הילד. בעיה נוספת נוצרת כשכל הורה כאמור אינו מסכים עם הסגנון שבו ההורה השני נוקט. הילד באמצע והמצב תקוע ואף מחמיר.
המטרה הטיפולית היא להביא את ההורים לעבוד יחדיו, כגוף אחד בסגנון הורי שבו מצד אחד רואים את הילד ואת מצוקותיו, לא “מבטלים” אותו  אך בשום אופן לא “משתפים” עימם פעולה. עובדים יחד כדי לתת לילד רוח גבית ולתת לו כיוון של התמודדות עם הקושי. המסר הוא של התמודדות. המסר הוא מכבד, מסר הורי מגדל, מצמיח.

(לקריאה נוספת ונרחבת על סגנונות הורות ראו את ספרם של פרופ’ חיים עומר וד”ר אלי ליבוביץ “פחדים של ילדים”.

מה משיגים בטיפול?
בעבודה מסוג זה שנעשית בצורה הדרגתית אך מאוד מכוונת, תוך דחיפה והכוונה של המטפל את ההורים כדי שהם יכוונו את הילד, מתפתחת בילד תחושת מסוגלות, הילד אינו חש יותר שהוא “קורבן” של הפחד. הילד (וההורים) לומדים על הפער שבין מחשבותיהם השחורות (קטסטרופליות) לבין מה שקורה בפועל. רואים כי תחושת הפחד אינה נשארת לעד והיא עוברת תוך כדי התמודדות ולא תוך כדי שימוש בהימנעות.
הורים לומדים רבות על התפקיד ההורי ויכולים ליישם זאת למגוון מצבים אחרים. ההורים לומדים כי לתגובתם משקל משמעותי ביותר בכך שנותנת כוח ומחזקת את יכולת הילד להתמודד.
ההורים לומדים כי על ידי אי עשייה של פעולות שהיו רגילים אליהם (כמו להעניש, לדבר בצורה תקיפה, מסר משפיל ודורשני, או שיתוף פעולה עם ההימנעויות) ועל ידי שינוי ההתנהלות שלהם עצמם הן במסר שהם משדרים והן באופי המסר (האם כשילדי רגוע אני מצטרף לסערה או שאני תופס מרחק ומשדר יציבות ורוגע) ניתן להשפיע רבות על מצבו של ילדים. 

הילד לומד כי הסביבה לא “מקלה” עליו ומתאימה עצמה אליו (זה יגמר מתישהו לא?) אלא שהוא צריך להתמודד עם הקושי.

כמה נקודות ושאלות חשובות שכדאי שהורים ישאלו את עצמם בסוף הקריאה:

א.      האם אני ממשיך להתנהל בדיוק באותה דרך מול הקשיים של ילדי.
ב.      האם זה עזר עד כה או דווקא המצב מחמיר.
ג.       כמה זמן אני כבר אומר לעצמי בסוף זה יעבור.
ד.      מה הערך/מסר הורי שאנו מקנים לילד בדרך זו.
ה.      מה יקרה אם לא נעשה שינוי.