פחדים והפרעות חרדה בילדים

ד”ר יונתן קושניר, ד”ר קלאודיה לנג, פרופ’ דורון גוטהלף
היחידה לפסיכיאטריה של הילד, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי שיבא, תל  השומר

כשרועי היה ילד היה לו קשה להיפרד מהוריו, בלילה לא הצליח להירדם בלי שהם ישכבו לידו ואף חשש מליצנים במסיבות. הוריו חשבו כי כשהזמן יעבור הפחדים והחששות יפחתו אך לא כך היה. היום רועי לומד בכתה ח’, הוא תלמיד טוב, חברותי ואהוב על כולם אך עדיין מבלה זמן רב בחששות, דאגות ופחדים. רועי דואג למצב הבריאותי של הוריו וחושש כי הם יחלו במחלה קשה. רועי גם חושש כי יכשל במבחנים, יהיה התלמיד הגרוע בכתה ולא יוכל ללמוד באוניברסיטה. בלילות הוא מפחד כי יפרצו לביתם ולכן בודק באופן שיטתי את כל הדלתות והחלונות לפני שהולך לישון ומסרב לישון לבד במיטתו. רועי מבקש שוב ושוב מהוריו שירגיעו אותו מחששותיו אלו ומנסה להשיג את “אישורם” כי חששותיו לא יתממשו. הוא מתוח רוב הזמן, מתקשה להרדם, לעיתים מתקשה להתרכז כשדואג ומתלונן רבות על כאבי ראש. עם הזמן האמונה שלו ביכולותיו ובטחונו העצמי ירדו. כיום גם רועי וגם הוריו מחפשים פתרון שישחרר אותו ואותם מהמצוקה בה  נמצאים. 
פחד משמעותי, המכונה גם חרדה, נחשב לאחת ההפרעות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים. נמצא שכ-10% מהילדים באוכלוסיה סובלים מהפרעות חרדה המפריעות לתפקוד של הילד ומשבשות את חיי המשפחה. חלק מהפחדים והחרדות הם נורמאליים, כלומר מהווים חלק משלב התפתחותי תקין וחולפים עם הזמן ללא התערבות מיוחדת. למשל, פחדים ממפלצות, חושך ודמויות בסרטים מצוירים בגילאי הגן. אולם, אצל חלק מהילדים והמתבגרים הפחדים הם בעוצמה חזקה מדי ודורשים הערכה והתערבות של אנשי מקצוע. 
בין הפרעות החרדה הנפוצות ביותר בקרב ילדים נמנות פוביות ספציפיות, כמו פחד מכלבים, מטיסה או מגובה;  פוביה חברתית, המתבטאת בביישנות קיצונית וקושי להתנהל מחוץ למעגל החברתי הקרוב; הפרעת חרדה מוכללת, המאופיינת בדאגנות יתר ממצבים שונים כמו לימודים, יחסים חברתיים, מחלות ואסונות טבע; חרדת פרידה, המתבטאת בהצמדות קיצונית להורה או דאגות מוגזמות להורה כשהילד לא נמצא בקרבתו; הפרעה כפייתית, הכוללת מחשבות טורדניות והתנהגות חזרתיות כגון שטיפת ידיים או רחצה מוגזמות או הקפדה מוגזמת על סדר; והפרעה פוסט-טראומתית, אשר יכולה להתפרץ כתוצאה מארוע טראומתי כגון תאונה, פיגוע או תקיפה. 
במקרים מסוימים ילדים אשר מאובחנים עם הפרעת חרדה סובלים מיותר מהפרעת חרדה אחת.  במקרים אחרים יתכן כי יסבלו גם מהפרעות אחרות כמו הפרעת קשב וריכוז או דיכאון. 
מה ההבדל בין פחד וחרדה? פחד וחרדה הינם מושגים שונים. פחד מתרחש כשהאיום הינו ודאי או גלוי, וקרוב מבחינת הזמן והמקום. הוא מאופיין בעוררות גופנית ובתגובה רגשית שלילית חסרת פרופורציה לגבי “האיום”. ברמה ההתנהגותית הוא מאופיין בתגובות הישרדותיות של בריחה. למשל, ילד המפחד מכלבים אשר יראה כלב ברחוב, יתרחק מהמקום בו נמצא הכלב או אף יחזור לביתו. 
חרדה, מתאפיינת במתח, חשש, דאגה ומצוקה כללית מפני אירוע שלילי שעשוי להתרחש בעתיד, גם ללא הנוכחות של סכנה מיידית. דאגה מוגזמת הינה הדוגמה הטיפוסית של חרדה. למשל, ילד הדואג תמידית כי אביו או אימו יחלו במחלה קשה. 
נראה כי להורים קל יותר להבחין בסימפטומים של פחד מאשר בחרדה. כלומר, להורים קל יותר לראות כשילדיהם מפוחדים, אולם סימפטומים של חרדה, כגון דאגות ותחושות  גופניות יכולות להישאר חבויות, במיוחד אם הילד אינו מדווח עליהן. 

מה הם הגורמים להפרעות חרדה? לחלק מהילדים והמתבגרים יש פגיעות גדולה יותר וסיכוי מוגבר לפתח תופעות אלו. פגיעות זו יכולה להיות קשורה למספר סיבות.  למשל, תורשה.  הפרעות החרדה נוטות להיות תורשתיות כשהמרכיב התורשתי במרבית הפרעות החרדה הוא של כ-50%. לכן לעתים קרובות מספר בני משפחה (הורה וילד או מספר אחאים) יסבלו מהפרעת חרדה. בין הגורמים הביולוגים שנמצאו כגורמים להפרעות חרדה- חסר בחומר כימי במוח שנקרא סרוטונין. כמו כן נמצא שחלק במוח הנקרא “אמיגדלה” ואשר מווסת את תגובותינו לגירויים מעוררי חרדה (למשל תגובה להבעות פנים מפחידות) נוטה להגיב ביתר לגירויים בילדים ומבוגרים עם הפרעות חרדה. בנוסף גורמים סביבתיים ותרבותיים תורמים אף הם להתפתחות של פחדים וחרדות.  גורמים אלו כוללים בין היתר, חוויות שליליות או טראומתיות של הילד, כגון הזנחה או התעללות ואירועים של פרידה (כמו פרידה מהורה). כמו כן, דפוסי התמודדות שליליים של ההורים יכולים להשפיע על סגנון ההתמודדות של ילדיהם. למשל ילד אשר גדל בבית עם אב או אם הסובלים מהפרעת חרדה, עשוי להיות חשוף לצורת ההתמודדות חרדתית  ויתכן כי אף הם יאמצו דרך זו. למשל, הורה שלא נוהג או נמנע מלעלות במעלית. בנוסף, גם התנהגות ההורים כלפי הילד הינה גורם משמעותי בהתפתחות הפרעות חרדה בילדות.  דפוס הורי  שכיח הינו נטייה  לגוננות יתר. למשל, ילד אשר חושש לדבר מול מבוגרים והוריו תמיד מדברים במקומו. התמודדות הורית שכזו עלולה ללא כוונה לשמר את החרדה.  לעומת זאת, הורים אשר מצליחים לעודד את הילד לדבר ומחזקים אותו על כך מאפשרים לו בהדרגה להתמודד עם קושי זה ולהתגבר עליו.
מדוע פחדים וחרדות אינם חולפים? כשילדים נמנעים מחשיפה או מהתמודדות עם המצבים המעוררים פחד, ההימנעות מחוזקת. כך לאורך זמן הילדים מאמצים לעצמם גישה זו של הימנעות כדרך לפתרון הבעיה. לאורך הזמן ההימנעויות אף עלולות להשתרש והילדים אף עשויים לאבד  את האמונה כי יוכלו להתמודד עם קשייהם. למשל, ילד ביישן אשר אינו מדבר כשפוגש ילדים חדשים. עם הזמן הימנעות זו עלולה להתחזק ולהתרחב כך שיחשוש גם לדבר במגוון מצבים אחרים כגון עם ילדים ומבוגרים חדשים, במשחקים ופעילויות של קבוצת ילדים, עם מלצרים במסעדות או במהלך השיעור. ילדים עם נטייה לחרדה מגלים הטיות בעיבוד מידע ודפוס חשיבה חרדתי אשר יכולים לשחק תפקיד משמעותי בהתמדתן של הפרעות חרדה בקרב צעירים.
בין צורות החשיבה הבולטות של ילדים עם הפרעות חרדה הן קטסטרופיזציה (נטייה לנבא את הרע ביותר) והסקת מסקנות נמהרת (למשל, כשחשובים שיש סיכוי רב מדי שמשהו רע יקרה).

מי מפחד יותר, בנים או בנות? מרבית הפרעות החרדה שכיחות פי 2 בבנות משבבנים, למעט הפרעה כפייתית וחרדה חברתית ששכיחותן בבנים ובבנות שווה.


עד כמה חמורות הן הפרעות חרדה בילדות? א) ילדים עם הפרעות חרדה סובלים יותר גם מדיכאון. ישנם אחוזים גבוהים של תחלואה כפולה בין פחדים והפרעות חרדה בילדות לבין הפרעות חרדה נוספות והפרעות פסיכיאטריות נוספות, במיוחד דיכאון. ב) הפרעות חרדה שאינן מטופלות נוטות להמשיך באופן כרוני במשך שנים. ילדים שסובלים מהפרעות חרדה נוטים לסבול יותר  בשנים מאוחרות יותר גם מהפרעות חרדה אחרות, הפרעות שינה, הפרעות התנהגות, הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ודיכאון. ג) הפרעות חרדה פוגעות בתפקוד החברתי. ד) הן גורמות להישגים לימודיים נמוכים יותר בבית ספר ואחר כך בצבא, באוניברסיטה ובעבודה. ה) לילדים עם הפרעות חרדה ופחדים יש יותר תלונות גופניות.  ילדים צעירים מתלוננים , במיוחד על כאבי בטן ואילו ילדים גדולים יותר ומתבגרים  מתלוננים על כאבי ראש.

איך מטפלים בפחדים והפרעות חרדה של ילדים? למרות השכיחות הגבוהה שלהן וההשלכות השליליות על חיי הילד, הפרעות חרדה בילדים ובמתבגרים לעתים קרובות אינן מאובחנות ואינן מטופלות. ללא טיפול, הפרעות חרדה עלולות להמשך ואף להחמיר לאורך זמן. מכיוון שיש טיפולים יעילים להפרעות חרדה בילדים, זיהוי מוקדם וטיפול מוקדם בהן מביאים לפטירת הבעיה במרבית המקרים.  הטיפול בהפרעות חרדה בילדים הוא טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית התנהגתוית (CBT)- טיפול שהוכח במחקרים רבים כיעיל.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בהפרעות חרדה בילדים כולל את המרכיבים הבאים:

א) מרכיב “פסיכו-חינוכי” בו מלמדים את הילד וההורים את מאפייני הפרעת החרדה ואיך מטפלים בה.
ב) מרכיב “גופני” בו לומדים לזהות את הסימנים הגופניים של חרדה, כמו דופק מואץ, הזעה וכאבי בטן ולהרגיע אותם בעזרת  הרפיה, נשימה סרעפתית וביו פידבק .
ג) מרכיב ” קוגניטיבי” בו לומדים לזהות מחשבות שליליות, ציפיות, הטיות חשיבתיות וכן לאתגר אותם על ידי “דיבור  עצמי” חיובי, מעודד ומציאותי יותר.  מרכיב זה כולל גם לימוד טכניקות של פתרון בעיות. הילדים לומדים דרכים “להתווכח” עם מחשבותיהם השליליות ולבדוק אופציות נוספות מעבר לציפיותיהם ה”גרועות מכל”. למשל, במקרה של ילד החושש מכלבים, הילד ילמד לזהות את מחשבותיו וציפיותיו השליליות למראה כלב מתקרב (“הכלב בטוח ינשך אותי”). הוא ילמד לאתגר את מחשבותיו (“לפי מה אני יודע שהוא הולך לנשוך אותי?”, “האם יש אפשרויות נוספות?”, “האם אי פעם נשך אותי כלב”, “כמה פעמים חשבתי שכלב הולך לנשוך אותי והוא לא נשך”, וילמד להגיע למסקנות שונות, כגון, “הכלב רק רוצה לשחק איתי”, או “הכלב סתם הולך ואני בכלל לא מעניין אותו”. 
ד) מרכיב “התנהגותי” בו נחשפים בהדרגה, בהנחיה ובשיתוף פעולה אל אותו הפחד ממנו הילד נמנע. מרכיב זה מלווה גם בבניית תוכנית חיזוקים וחיזוק עצמי על ניסיונות ההתמודדות של הילד. למשל ילד החושש מעליה במעליות ייחשף בהדרגה לפחדיו. בתחילה, בליווי המטפל, יעלה קומה אחת במעלית, בהמשך יעלה לבדו קומה אחת כשהמטפל מחכה למטה. בהמשך יעלה לבדו קומה אחת כשהמטפל מחכה במרחק רב יותר. המשך החשיפות יהיה דומה עם עליה הדרגתית ביכולת הילד לעלות לבדו במעלה הקומות. על כל שלב שהילד יתגבר הוא יתוגמל לפי החלטה מוסכמת מראש. תגמול זה תפקידו לדרבן ו”לדחוף” את הילד להתעמת עם פחדיו. 
ה) הדרכת ההורים לגבי התפקיד שלהם בשימור החרדה כמו במקרים של נטייה לגוננות יתר או ביקורתיות ולימוד של סגנון מעודד ותומך.
ו) הדרכת הצוות החינוכי כמו במקרים של חרדת פרידה, חרדה חברתית, אילמות סלקטיבית וחרדת מבחנים.
ז) מרכיב של “מניעת הישנות” (Relapse prevention) ובו לומדים איך לזהות ולנהל את הסימפטומים החרדתיים במידה ויופיעו בעתיד.
יש לציין כי הטיפול עצמו גמיש והשימוש במרכיביו השונים מותאם למשל לגיל הילד, סוג ההפרעה, רמת החומרה וסגנון ההורים. מחקרים מראים כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי יעיל ביותר בהפחתת חרדה  בקרב ילדים ומתבגרים, הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך.  ילדים רבים מספרים שטיפול מסוג זה גורם להם לא רק להפחתה בפחדים אלה גם לשיפור תפקודם היום-יומי ולתחושה של העצמה אישית. התחום של טיפול ממוקד בחרדות בקרב ילדים ומתבגרים התפתח רבות במהלך השנים האחרונות. 
במקרים בהם הפרעת החרדה קשה או כשילד אין כוחות להתגבר עליו במסגרת הטפול הפסיכולוגי בלבד משלבים גם טפול תרופתי בתרופות אשר מעלות את רמת הסרוטונין במוח דוגמת פריזמה, פלוטין, ציפרלקס או לוסטרל. תרופות אלו בדרך כלל נסבלות היטב על ידי ילדים ומתבגרים וכרוחות יחסית במעט תופעות לוואי. מחקרים רבים הוכיחו את יעילות תרופות אלו בטפול בהפרעות חרדה בילדים ובמתבגרים. כשהפרעת החרדה מלווה גם בנדודי שינה ניתן לשלב לזמן מוגבל גם טפול בתרופות מרגיעות-חרדה ומיישנות דוגמאת קלונקס. 
לסיכום, הפרעות חרדה בילדים שכיחות וניתנות לטיפול כיום בעזרת טיפולים פסיכולוגיים ו/או תרופתיים יעילים. על כן, במידה וילדכם סובל מפחדים, חששות או חרדות במשך זמן, אשר משפיעות באופן משמעותי על מהלך חייו, מומלץ לפנות לאיש מקצוע המתמחה בטיפול בבעיות מסוג זה.