הפרעת חרדה כללית/מוכללת (GAD)
הפרעת חרדה כללית מוגדרת כ “חרדה ודאגה מוגזמים, המתרחשים במשך רוב הזמן לתקופה של לפחות 6 חודשים, וקשורים למספר ארועים או נושאים”. כלומר, חרדה כללית מוגדרת כתהליך קוגניטיבי: כלומר דאגה מופרזת ששונה מהותית מדאגה “נורמאלית” וסבירה. בנוסף, דאגה זו נתפשת כקשה לשליטה, מובילה למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד. דאגה זו גם צריכה להיות קשורה לשישה סימפטומים של חרדה. מעל שני שליש מאנשים הסובלים מחרדה כללית מדווחים כי הם “תמיד היו דאגנים”. דבר זה מרמז כי כנראה ישנה נטיה לדאגה. אנשים הסובלים מחרדה כללית דואגים לאפשרות כי משהו “רע” עלול לקרות (“מה יקרה אם..”), והדאגה קיימת במגוון של נושאים ועולה במיוחד בלילה כשכמת הגירויים וההתעסקויות קטנה. דאגה לגבי מאפיין של הפרעת חרדה אחרת (חשש ממחלה או התקף פאניקה) לא נחשב כ הפרעת חרדה כללית. קומורבידיות עם הפרעות חרדה נוספות, במיוחד חרדה חברתית ודכאון הינה נפוצה.
פעמים רבות “דאגנים” מרגישים נחותים, חושבים כי שופטים אותם באופן שלילי, וחסרי אמונה לגבי יכולתם להשתנות. הבעיה עלולה להשפיע על תחומי חיים רבים ומורידה את הבטחון והדימוי העצמי. אנשים רבים הסובלים מהפרעת חרדה מוכללת עסוקים בתחושת הפגיעות שלהם על ידי חיפוש “אישורים”, תלויים באנשים אחרים בתמיכה, ועל ידי ניסיונות “לשמור” על עצמם מפני “איומים” – מצבים שנתפשים כמאיימים – כדי להוריד את ה”סיכון”. הסימפטומים העיקריים כוללים רמת מתח גובהה, קושי להרגע, קושי בריכוז, עצבנות ונדודי שינה (קושי להרדם או מספר רב של התעוררויות).
מודלים קוגניטיביים
לפי המודל הקוגניטיבי הכללי חרדה ודאגה מתגברים כשמספר האיומים הנתפשים “עולה” על מספר המשאבים הנתפסים להתמודדות עימם. מספר מודלים ספציפיים פותחו בשנים האחרונות.
הראשון, המודל המטה-קוגניטיבי של וולס, מבחין בין שני סוגי דאגות: הסוג הראשון קשור לאיומים אפשריים (למשל דאגה האם להחליף עבודה) מתחיל בגלל אמונה לגבי היתרונות שבעצם הדאגה עצמה (“דאגה עוזרת לי להחליט מה לעשות”). הסוג השני, או “מטה-דאגה” קשורה לתוצאה שלילית או קטסטרופלית פוטנציאלית שהדאגה תגרום (“דאגה תגרום לי להשתגע”). היא מגבירה את המצוקה ומובילה לניסיונות לא יעילים לשלוט עליה. באופן כללי, הדאגה נפסקת כשהאדם משיג תחושה של בטחון או ירידה בתחושה של האיום. כך שהפעולה שהאם נוקט כדי להגיע למצב זה מקבלת חיזוק מעצם העובדה שהארוע ממנו חשש לא התקיים. כשמטה-דאגה קיימת התחושה של בטחון מתחילה להשמט.
המודל של בורקובץ מציע שדאגה היא התוצאה של ניסיונות להמנע ממצוקה אקוטית – ניסיון (לא יעיל) להתמודד עם האיומים (תמונות מדאיגות). למרות שהתחושה של דאגה היא רעה, ההשפעה של תמונות/מחשבות מפחידות/מדאיגות היא קשה יותר.
הדאגה עלולה עם הזמן להתרחב ולכלול מספר רב של מחשבות ודימויים של איומים עתידיים ממגוון תחומים הקיימים בדימיון (ולא במציאות).
דאגה מפריעה לעיבוד רגשי, מפחיתה את הגמישות המחשבתית וההתנהגותית וקשורה גם לנוקשות במערכות קוגניטיביות, פיזיולוגיות, רגשיות והתנהגותיות.
המודל השלישי מציע כי לאנשים הסובלים מחרדה כללית קשה במיוחד להתמודד עם חוסר וודאות. הם נמנעים מלתת לחומר מאיים את מלוא תשומת הלב וכך שלמרות שיש להם יכולת טובה של התמודדות, הם לא מתמודדים בצורה יעילה שתוביל לפתרון ה”איום” העתידי או עצם הדאגה ממנו. במקום זאת הם עוסקים ב”קטסטרופיזציה” (מחשבה על הגרוע מכל שיקרה וחוסר יכולתי להתמודד) ולצפות כי משהו רע יקרה. הם מתמקדים על האפשרות של תוצאות מפחידות במקום לחפש פתרונות, ובמיוחד מתקשים לקבל מצבים לא ברורים שלא ניתן “לפתור” אותם.
עצם הדאגה הרבה נותנת תחושה של “התמודדות”, למשל לצפות ולחכות לבעיות או ל”המנע” מהתנהגות אימפולסיבית. אך עצם תהליך הדאגה הופך את היכולת להתרכז בפתרון קונסטרוקטיבי של הבעיה ל, לקבל החלאות לקשה ביותר. תהליך זה בפני עצמו מגביר את החרדה.
כל שלושת תאוריות אלו שהוזכרו תורמות להבנה הנוכחית של דאגה מוגברת ואיך לטפל בה. התמה של התמודדות עם חוסר וודאות משותף לשלושת התאוריות.
חשוב לציין כי עצם תהליך הדאגה הוא נורמלי וכשמתרחש בצורה סבירה משרת אותנו בצורה טובה ואדפטיבית ומכין אותנו לפעולה. למשל, אם שומעים ילד שמשתעל שוב ושוב, מערכת ה”אזעקה” שלנו מופעלת ויכולה להוביל אותנו לביצוע פעולה שתפתור את העניין. אם פעולה זו לא עוזרת הדאגה דוחפת אותנו למצוא פתרון אחר לבעיה.
דאגה מקדמת הכנה להתמודדות עם קושי: למשל התמודדות עם קושי עתידי (פרישה, ילדים שעוזבים את הבית, מות של הורה).
התפתחות של אמונות רלוונטיות
יחסית אנשים רבים הסובלים מחרדה מוכללת מדווחים כי כבר בגיל צעיר הם היו במצבים בהם חששות ליכולת שלהם להתמודד, למשל להתמודד עם קרוב משפחה חולה אלכוהוליסט, או להיות בבית בו ההורים לא נוכחים או בית בו הם נמצאים באיום. דבר זה יכול לתרום להתפתחותן של אמונות קטסטרופליות לפיהן משהו נוראי ובלתי נשלט עלול להתרחש באופן לא צפוי כל רגע.
המחשבות והאמונות הקשורות לדאגה יכולות להיות קשורות בחלקן לשלב ההתפתחות הקוגניטיבית שהיתה בזמן חוויות ילדות אלו. למשל ילדים יכולים להעריך בצורה יתרה את האחריות שלהם למציאת פתרונות לגבי הוריהם.
קוגניציות עיקריות
ישנם שני אספקטים מחשבתיים עיקריים. הראשון הוא מטה-מחשבה/אמונה לגבי דאגה, הן שלילית והן חיובית. האספקט השני הוא אי היכולת לסבול או להתמודד עם חוסר וודאות.
אמונות מטה-קוגניטיביות
מטה-דאגות קשורות לתפיסה או האמונה הקטסטרופלית לעצם תהליך הדאגה עצמו. כאן יש שני סוגים: דאגות לגבי איבוד שליטה ודאגות לגבי סכנה או נזק. דוגמאות לאיבוד שליטה הן, “אין שום דבר שאני יכול לעשות כדי להפסיק לדאוג”, “הדאגה פשוט משתלטת עלי”, “ברגע שדאגה מתחילה היא היא חייבת להפסק לבד”. דוגמאות לאמונה של סכנה, “דאגה זו הולכת לגרום לי להשתגע”, ” אם אמשיך לדאוג אני אחלה”, ” משהו נורא יקרה אם לא אשתלט על דאגה זו”, “אהיה כל כך מותש בגלל הדאגה, שלא אצליח לעבור את מחר”, “דאגה תמנע ממני לחשוב בצורה צלולה".
אמונות “חיוביות” לגבי דאגה מתמקדות ביתרונות לכאורה של תהליך הדאגה, למשל, “אם אמשיך לדאוג בסוף אמצא פתרון לבעיה”, “דאגה היא הדרך הטובה ביותר שאני מכיר כדי להתמודד עם הבעיה”, “אני חייב לדאוג, רק כך אהיה בשליטה”.אם זו אמונה “שלילית” או “חיובית” לגבי דאגה, הריכוז, תהליך החשיבה וקבלת ההחלטות נפגע.
אי סבילות לחוסר וודאות
חוסר וודאות משקף גישה כללית (“זה נורא לא לדעת מה הולך להיות”) וכן חשש לגבי גרומי סיכון או “חילוץ”. אלו מופיעים בהצהרות כמו, “ברור שמשהו רע יקרה”,”אתה אף פעם לא יודע מה הולך לקרות”,”אני לא מסוגל להתמודד כשהמצב משתבש”,”אחרים אף פעם לא יהיו שם בשבילך כשתצטרך אותם”. האמונות המאפיינות את מצבים אלו קשורות לתמות של חוסר יכולת או חוסר התאמה וכן תחושה של פגיעות. חוסר וודאות גם יכולה לעורר “תחושה עצמית” שהיא יותר הרגשה מאחר מחשבה, שמחזקת את האמונה לגבי כך שדאגה היא בלתי נמנעת, “למרות שאני יודעת שהכל בסדר, אני עדיין דואגת”, “אני פשוט דאגנית, זו אני”, “אני מתעורר דואג, זה נמצא גם בחלומות שלי”.
דאגות לגבי דברים נוראיים שעלולים לקרות, כמו מחלות חמורות לילד, אינן ניתנות לפתרון לכן הן באופן בלתי נמנע קשורות לאי וודאות.
אנשים דאגנים מתקשים מאוד לחיות עם ספקות, ומאמציהם “לסלק” את מחשבות אלו מתבטאות בהנחות ועקרונות פועלים שמגבירים את הדריכות והנוקשות: ” אם אמשיך לעמוד על המשמר, אז אדע מה לעשות”, “אתה חייב להיות מוכן”,”אם לא תעמוד על המשמרת משהו נורא יקרה”, “אם אין לך רוטינה של דאגה אז את מסתכנת בכאוס". חלק מהנחות אלו קיימות גם בחברה כמובן עם שינויים בהתאם לחברה הספציפית.
שני אספקים של קוגניציות קשורים למרכיבים ההמנעותיים והתלותיים של חרדה כללית: “האם זה לא יהיה נורא אם….”,” אני לא אוכל להתמודד אם…”.
כשסכנה נראית באופק, אנשים הסובלים מדאגה כללית “מגנים” על עצמם בדרכים כגון חיפוש תמיכה והרגעה כרונית בתוך מערכת יחסים שהופכת לתלותית. כמו כן צצות מחשבות על חוסר יכולת להתמודד עם הקושי המתקרב (אמונה בקושי שמתקרב).
אמונות טיפוסיות של אנשים דאגנים עם דפוס המנעותי כוללות: “זה נורא מכדי לחשוב על זה”, “אל תזכיר את זה אפילו…זה רק יגרום לי לדאוג”, “אם אני לא…אראה חדשות או אדבר על זה..אהיה בסדר”.
המנעות יכולה גם לקבל ביטוי “עדין יותר” כמו שימוש באלכוהול, תרופות, התחמקות וכו. אנשים יכולים להמנע ממחשבות על דברים “מדאיגים” כאילו זה באמת אמיתי כניסיון להתמודד עם המחשבות המפחידות. המנעות יכולה להיות קשורה גם להרגשה, לצורך בהגנה או על ידי “משאלה” לסגת.
כשלא מאתגרים, בוחנים באופן קונסטרוקטיבי את המחשבות המדאיגות, סגנון החשיבה הקשור למחשבות אלו יתרום לשימור הדאגה וימנע עיבוד רגשי אדפטיבי.
מחשבות טיפווסיות של אנשים דאגנים “תלותיים יותר” כוללות: “מה אם משהו רע יקרה? לא אדע מה לעשות”, “לא אוכל להסתדר ללא עזרה”,” אנשים אחרים הם חזקים יותר ממני, יודעים טוב יותר מה לעשות, לא יוצאים מפרופרוציה”. חיפוש עזרה והרגעה בדרך כלל מלווה את מחשבות אלו.
המטרה העיקרית של הטיפול היא לעבוד עם ההערכות והאמונות שמשמרות את התהליך הלא יעיל של הדאגה (ולאו דווקא עם התוכן הספציפי של הדאגה), הן על ידי כלים קוגניטיביים והן על ידי כלים התנהגותיים.