הפרעות ובעיות בשינה אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

הקשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין הפרעות או בעיות בשינה הוא מורכב. ההשפעות של הפרעות שינה בפני עצמן יכולות להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף יכולות להגביר את התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מהפרעה זו. וריכוז. עדויות מצטברות מראות כי טיפולים התנהגותיים יעילים בהפחתת חלק מהפרעות שינה אלו, ומצביעות על הצורך לבצע הערכת שינה מקיפה כחלק מההערכה הקלינית של ילדים הסובלים מהפרעת קשב. הפרעת קשב וריכוז משפיעה על ילדים רבים ועל משפחותיהם. ילדים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח קשיים בתפקוד חברתי, לימודי ומשפחתי. מחקרים מראים כי 59%–87% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים לפחות מהפרעה פסיכיאטרית אחת נוספת ו-20% סובלים משלוש הפרעות נוספות ויותר, בין היתר מהפרעות שינה. חשוב לציין כי עיקר העשייה הקלינית והמחקרית בנושא זה מוקדשת לתסמינים המופיעים במשך היום ולא לתסמינים הליליים. 
עד כ-70% מהורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מדווחים על הפרעות ובעיות בשינה של ילדיהם, כגון קושי להירדם וקושי לשמור על רצף השינה, גם ללא תופעות הלוואי של הטיפול בסטימולנטים. מחקר שערכו Sung ושותפים מ-2008 גילה שאצל ילדים בגילאי בית ספר הסובלים מהפרעת קשב וריכוז יש קשר בין חומרת ההפרעה לבין בעיות שינה ופגיעה באיכות חייהם ובתפקודם היומיומי. נמצא גם כי יחסית לילדים ללא הפרעות שינה, לילדים עם בעיות שינה מתונות עד קשות סיכוי רב יותר לאחר לבית ספר או להיעדר ממנו, ולהוריהם סיכוי רב יותר לאחר לעבודתם. 
עם זאת, כפי שצוין בתחילת הדברים, הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין הפרעות ובעיות בשינה הוא מורכב ומושפע ממגוון גורמים. ראשית, יש עדויות כי הטיפול בריטלין, לצד יתרונותיו, עלול להשפיע על איכות השינה. שנית, התסמינים של ההפרעות הפסיכיאטריות הנוספות שמהן עלולים לסבול ילדים אלה, כגון הפרעות חרדה ומצב רוח, קשורים להפרעות שינה בפני עצמן, ויכולים להשפיע לרעה על השינה על ידי הגברת המאבקים או ההתנגדות ללכת לישון, שיבוש בפעילויות מקדמות שינה, יצירת חוסר בשעות שינה או פגימה באיכותה.
חלק מהפרעות והבעיות בשינה קשורות להפרעת הקשב והריכוז גם ללא השפעה של ההפרעות הנלוות שצוינו. במטה-אנליזה שנעשתה, שבה לא נכללו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז המטופלים תרופתית או כאלה הסובלים מהפרעות נוספות של חרדה או דיכאון, נמצא כי הורים לילדים אלה דיווחו על תדירות גבוהה יותר של התנהגויות בעייתיות בזמן ההליכה לשינה, בזמן ההתעוררות וגם במהלך הלילה. 
דבר נוסף התורם לתמונה הקלינית המורכבת הוא ההשפעה שיש לתרופות שבהן משתמשים בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות שצוינו. לבסוף, מחקרים קודמים הראו גם כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז עלולים לסבול יותר מהפרעות שינה נוספות, כגון הפרעות נשימה בשינה וסיוטים ליליים. גם ללא קיומה של הפרעת קשב וריכוז, כל אחת מבעיות שינה אלו יכולה להוביל לתסמינים הדומים להפרעת קשב וריכוז במהלך היום, או לחלופין, להתלוות להפרעה זו ואף להגביר את חומרת הסימפטומים במשך היום.
למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות בשינה לבין אלו של הפרעת קשב וריכוז. התופעות הקשורות הן לבעיות שינה והן להפרעת קשב וריכוז הן קושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות, חוסר שליטה על התנהגות ועוד. הולכת ונשמעת הטענה כי ילדים רבים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מהפרעת שינה עיקרית שיכולה להסביר את התמונה הקלינית. בהקשר זה חשוב לציין כי לפי עדויות רבות, גם בקרב ילדים ומבוגרים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז, כשאיכות השינה נפגעת זמנית או תמידית הדבר משפיע על ההתנהגות, על מצב הרוח ועל התפקוד הקוגניטיבי.

הערכה של בעיות שינה

מכיוון שבעיות שינה נפוצות אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ובשל השפעתן הפוטנציאלית השלילית, רצוי מאוד להעריך את מאפייני השינה ואת בעיות השינה אצל ילדים אלה. הערכה סובייקטיבית של שינה יכולה לכלול שאלונים להורים או ראיונות, או אף מילוי של יומן שינה שבועי הכולל גם את רמת העייפות היומית. לשאלונים התנהגותיים רבים יש גם סולמות המעריכים באופן כללי בעיות שינה ויכולים להדליק “נורה אדומה” במקרה של בעיה בתחום זה ולהוביל להערכה מקיפה יותר של נושא זה. במקרים אלה אף מומלץ לבצע הערכת שינה מקיפה באופן אובייקטיבי או סובייקטיבי. כלים אובייקטיביים להערכת שינה כוללים בין היתר בדיקה במעבדת שינה ושימוש ביתי באקטיגרף.

טיפול
הטיפול הנפוץ היום בטיפול בהפרעת קשב וריכוז הוא טיפול בסטימולנטים. משום שכאמור, הועלו כמה טענות וחששות לגבי תופעות הלוואי של תרופות אלו, חשוב לפתח התערבויות שיפחיתו את הצורך בטיפול תרופתי. זיהוי בעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז וטיפול בבעיות אלו הם כיוונים חשובים בהקשר זה. רבות מבעיות השינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מתרחשות בתהליך ההליכה לשינה והן בעלות אופי התנהגותי. יעילותן של התערבויות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה הוכחו יעילות ביותר בקרב אוכלוסיות נורמליות, וגם באוכלוסיות אחרות של ילדים הסובלים מבעיות מורכבות יותר. עם זאת, היקף המחקר הבוחן את יעילותן של גישות התנהגותיות בטיפול בהפרעות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הוא קטן. 
מחקר שפורסם לאחרונה בחן את יעילותן ואת השפעתן של התערבויות בבעיות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על תפקודם היומיומי. במחקר השוו בין טיפול בבעיות שינה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז של פגישה אחת ובין התערבות של שתיים–שלוש פגישות. טווח גילאי הילדים היה 5–14 ואובחנה אצלם, נוסף על הפרעת הקשב והריכוז, הפרעת שינה אחת לפחות. הטיפול התבסס על עקרונות התנהגותיים. למשל, בבעיות הירדמות שנבעו מקושי בהצבת גבולות, השתמשו בהתעלמות מ”מחאות הילד” ובמתן פרס על שיתוף פעולה שלו בהליך השינה. בבעיות שנבעו משינה משותפת הפחיתו את נוכחות ההורה בהדרגה תוך בדיקת מצבו של הילד כל פרק זמן מסוים, זאת כדי לעודד פיתוח של יכולת הרגעה וויסות עצמי. התוצאות הראו כי 95% מההורים היו ממליצים על התערבויות אלו לאחרים. 67% מההורים בשתי הקבוצות דיווחו כי בעיות השינה של ילדיהם נפתרו. איכות החיים של הילדים ותפקודם היומיומי השתפרו, ובקבוצה של הטיפול הארוך יותר – אף פחתה רמת החרדה של ההורים. המסקנה הייתה כי התערבות התנהגותית קצרה הממוקדת בטיפול בהפרעות השינה של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, יכולה בהחלט לשפר את התמונה הקלינית של בעיות שינה. מסקנה נוספת הייתה כי הטיפול הארוך יותר (שתיים–שלוש פגישות) הביא לשיפור רב יותר של התמונה הקלינית הכוללת.

*המאמר פורסם במלואו באתר של פסיכולוגיה עברית:

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

קושניר, יונתן (2012). הפרעות ובעיות בשינה אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏יום רביעי ‏15 ‏אוגוסט ‏2012, אתר פסיכולוגיה עברית